Le temps de trajet est en réalité un facteur plus ou moins important selon les types de territoires considérés. Il peut être prépondérant dans les campagnes parce que le service sera moins présent, voire absent, dans les zones les moins denses où, par définition, on y a moins recours. En revanche, en milieu urbain, la durée du trajet est souvent moins longue. Cependant, elle ne tient pas compte du temps d’attente sur place, du délai pour obtenir un rendez-vous, de la qualité et du coût du service considéré, autant de facteurs qui vont déterminer le choix et la venue de l’usager. Le rapport de l’Observatoire national des zones urbaines sensibles souligne ainsi l’importance de certains freins à la fréquentation d’équipements sportifs, comme le manque de diversité des activités proposées, la vétusté, l’insuffisance de confort et de convivialité des installations.
L’accessibilité des services n’est pas seulement affaire de géographie et de temps de trajet, mais sa mesure est aussi fonction d’autres facteurs qui permettront de comprendre le comportement et les déplacements des usagers vers un site plutôt qu’un autre.
Considérer l’ensemble de ces facteurs dans une analyse d’accessibilité des services est difficilement réalisable et risquerait de produire des modélisations complexes dont les résultats synthétiques seraient probablement peu lisibles. Néanmoins, l’accessibilité potentielle localisée (APL) des médecins généralistes propose une lecture intégrée de l’accessibilité comprenant le temps de trajet et l’activité du praticien. Il est donc possible, lorsque l’on dispose des données nécessaires, de prendre en compte d’autres dimensions de l’accessibilité que le seul temps de trajet.
Les facteurs contribuant à l’accessibilité des services
L’accessibilité des services s’appréhende différemment en fonction des objectifs poursuivis, du type de service étudié, des données disponibles et du territoire considéré. Le terme d’accessibilité des services est aujourd’hui souvent utilisé au sens restreint de l’accessibilité physique des équipements pour des personnes en situation de handicap ou à mobilité réduite. Cependant, cette acception n’est qu’une composante d’une notion à la fois plus englobante et plus complexe qui renvoie à la facilité pour un usager de disposer de ce service.
L’information – ou la connaissance par les usagers des différents facteurs listés ci-dessous (l’existence d’un site Internet, la localisation précise des équipements pouvant répondre à ses besoins, les services qui sont offerts, les horaires d’ouverture, les moyens permettant d’y accéder… – représente le facteur principal qui guidera le choix de l’usager vers l’utilisation d’un canal ou d’un autre pour bénéficier du service voulu. Certaines personnes pourront, par exemple, préférer se rendre dans un équipement lointain sur les caractéristiques duquel ils sont bien informés (ou qu’ils ont l’habitude de fréquenter) plutôt que dans un équipement proche dont ils n’ont qu’une connaissance imprécise.
La possibilité de choix : elle suppose une bonne information et une certaine densité de services ou d’équipements. Lorsqu’elle est trop faible, certains usagers se retrouvent captifs et des situations de monopole se créent. Cela peut se révéler particulièrement vrai pour un service marchand de proximité.
Le temps d’accès : calculé selon les cas en prenant pour origine un domicile ou un lieu de travail, il intégrera utilement le temps de trajet proprement dit et le temps d’attente sur place. Il peut être nul si l’usager est capable d’atteindre le service sans se déplacer (téléphone, Internet), ce qui ne présage pas de sa capacité à utiliser ce médium pour bénéficier du service voulu. Les conditions de trajet peuvent aussi être prises en compte.
La disponibilité du service : elle renvoie à la possibilité pour un usager de recourir à un service dans un délai compatible avec ses besoins. Ce délai varie selon la nature du service et comporte une part de subjectivité : un mois pour obtenir un rendez-vous chez un spécialiste peut être considéré comme acceptable, sauf bien sûr en cas d’urgence médicale ; un délai de trois jours pour avoir rendez-vous chez un généraliste ne l’est pas. Elle découle d’une tension entre offre et demande (forte demande, peu d’offres concurrentes) ou d’horaires d’ouverture peu adaptés.
Le coût du service : il représente l’effort financier global pour bénéficier du service et comprend le coût du service lui-même, mais aussi le coût du trajet et les frais annexes (par exemple, des accessoires sportifs).Trop élevé, il peut être un facteur de non-consommation du service (par exemple, renoncement à des soins).
La qualité du service : il exprime les conditions dans lesquelles le service est rendu ou consommé. Le service peut être si dégradé que sa présence ne suffit pas et que l’usager ira probablement plus loin, voire renoncera à son utilisation. C’est aussi dans cette dimension que l’on intègre les réponses aux situations handicapantes, qu’elles soient d’origines physique, mentale, culturelle ou linguistique.
L’accessibilité potentielle localisée : la proximité ne rime pas toujours avec disponibilité
L’indicateur d’accessibilité potentielle localisée (APL) a été développé par la DREES et l’IRDES pour mesurer l’adéquation spatiale entre l’offre et la demande de soins de premier recours à un échelon géographique fin. Il vise à améliorer les indicateurs usuels d’accessibilité aux soins (distance d’accès au plus proche, densité par bassin de vie ou département…). Il mobilise pour cela les données de l’assurance-maladie (SNIIR-AM5) ainsi que les données de population de l’Insee.
L’APL est un indicateur local, disponible au niveau de chaque commune, qui tient compte de l’offre et de la demande issues des communes environnantes. Calculé à l’échelle communale, il met en évidence des disparités d’offres de soins qu’un indicateur usuel de densité, calculé sur des mailles beaucoup plus larges (bassins de vie, départements…), aura tendance à masquer. Il tient également compte du niveau d’activité des professionnels en exercice, ainsi que de la structure par âge de la population de chaque commune qui influence la demande de soins.
L’APL aux médecins généralistes libéraux est, en moyenne, plus élevée pour les habitants des communes urbaines. Au sein de ces communes, les habitants des moyens ou petits pôles ont une meilleure accessibilité (81 ETP pour 100 000 habitants) que ceux des grands pôles (75 ETP pour 100 000 habitants). Au sein des communes rurales, celles qui sont isolées ont une accessibilité plus élevée (63 ETP pour 100 000 habitants) que celles situées en périphérie des pôles (52 ETP pour 100 000 habitants). Cette représentation à un instant donné ne reflète pas les risques prévisionnels liés aux départs en retraite des médecins, encourus par les territoires.
